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ボタンホール穿刺標準化の試み
第53回 日本透析医学会学 2008年
【目的】透析治療の長期化による穿刺頻度の増加、高齢者や糖尿病腎症の増加に伴い穿刺による血管の損傷が危惧されている。そこで、バイオホールスティックを用いず、穿刺痕へ反復挿入するボタンホール(BH)穿刺を標準化した。
【方法】2005年1月〜2007年12月の3年間で維持透析患者(自己血管 179人、Thoratec 18人、Advanta PTFE 2人、Advanta PTFE VXT 2人)を対象に通常針の穿刺孔にダルニードル カニューラ針(D針)又はペインレスニードル(P針)を用いて反復挿入にてBH穿刺を実施した。
【結果】感染は自己血管が5例、Thoratecが2例、Advanta PTFE VXTで1例発生した。穿刺直後に静脈圧が上昇する症例が半数以上みられた。
【考察】静脈圧の上昇は、穿刺時にヘパリン加生食で外套内をフラッシングすることで対処できる。また、サイドホール無しの外套針を選択するだけで容易に対処できた。
【結語】穿刺針はA:17G,16G(4サイドホール),V:16G,15G(サイドホール無し)が好ましいと思われた。また、スタッフ全員がBH穿刺に慣れ、特別な穿刺法と意識させないことでBH穿刺が標準化出来た。スライド
| 穿刺技術 | 13:20 | comments(22) | trackbacks(0) | pookmark |
コメント
私も,返血側の圧が高くなりがちで苦戦しております。16Gのダルですが,ヘパリン加生食1mlを更に生食2mlで薄めてフラッシュしますが,効果があるのかないのか・・・生食のみでのフラッシングよりはマシな気もします。
開始後徐々に圧力が上がり,200越えもよくあるのですが概ね,静脈側チャンバーを加圧することで回避していますが,あまりおススメできない方法ですので,今回報告されている「サイドホールなし」タイプと言うのに非常に興味が・・・早速,技士さんに尋ねてみよう。 :)
ところで,写真のダルですが,ニードル部が短いように思いますが,この方が扱いやすいと言うことでしょうか?
| zero | 2008/06/21 4:05 PM |
カニューラは、短いものを選定しています。血管への壁当たりの防止のためです。特にサイドホール無しの場合は短いものをお勧めします。しかし、25mmなどの短いタイプは受注生産(注文後3ヶ月になります)です。また、標準品の38mmは、すぐに血管壁に当たり静脈圧を上げる結果となります。
| Yan | 2008/06/22 5:53 PM |
最近,通常針がこの様な短針に変わったのですが,抜け防止の為にも根元まで挿入するせいか,テープ止め時に浮き上がるというか,角度がついてしまいます。で,透析終了時に「少し抜針側に出ている」事がちょくちょく。
個人的には,以前からの長さ(38mm?)の方が扱い易かったモノですから・・・しかし,血管壁への当たりは・・・有りますねぇ。これで痛くなる場合もあります。丁度,彎曲した部位に穿刺せざるを得ないと言うのもありますが・・・
| zero | 2008/06/23 9:25 AM |
25mmは、翼状針と同じ長さですので問題ないと思われます。針が抜けてこないテープや固定法を選択することも重要でしょう。
| Yan | 2008/06/23 9:49 AM |
あぁなるほど。翼状針と同じでいたか。納得。

次回(無いに越したことはないのですが・・),松江腎クリニックの「院長のひとりごと」で公開されている「リボンマーク式(勝手に命名)」を試してみます。有り難うございました。
| zero | 2008/06/23 11:45 AM |
くるっと回すリボンマーク? は, お1人で,片手だと難しいかも?
| kusakari | 2008/06/23 3:43 PM |
15-14Gがメインなのが原因かどうか。
ダルニードルじゃないからなのか。
結局ボタンホール法は断念しました。

お1人だけ、脱血側と返血側、各々決まった3箇所で順繰りで穿刺していますが、之は良いかもしれません。

ダルニードルの14Gは頼んだら作って貰えましょうか? 月に400本くらいでしょうけど。
| kusakari | 2008/06/24 12:30 AM |
このスライドのシャントなら、ボタンホールが要るのか? という感じですね。

実は。 ボタンホール穿刺しか出来ない職員ばかりになったら、ちょいと困るかなあと思っています。

まさかの時に、普通の静脈が穿刺できないと、困るかなあと。

まあ、まさかの時には、私がやるのでは有りますが、患者数が増えたら、対応困難かなと。
まさか、の回数を減らすためのボタンホールでも有ると認識しています。
| kusakari | 2008/06/24 12:36 AM |
ダルニードルの15Gは特注です。14Gもニプロに依頼してみては?と思います。

先生の心配通り、通常穿刺が嫌いになるスタッフは出ます。しかし、通常穿刺を無くさなければ「ボタンホール穿刺しか出来ない職員ばかり」にはならないでしょう。
| Yan | 2008/06/24 9:18 AM |
リボンマーク・・・乳ガン撲滅などのキャンペーンシンボルの様なイメージを ^^;

で,昨日試してみました。確かに,片手では指に引っ付いて上手く行きません。結局,介助者(妻)に手伝って貰いました。

ところが,リボンの向きを間違ってしまい・・・意味無し。

話変わって,同一穿刺部位に続けて通常針で穿刺する方法ですが,確かにその方がすんなり行って,具合がいいのではと思うことしきり。

ダルの場合は,上手く入らないときは結構手間取ってしまい,却って血管にも悪いような気がしてなりません。
| zero | 2008/06/24 9:51 AM |
自己穿刺は翼状針が刺し易いのではないでしょうか?ダルニードルの金属針が嫌な場合は、ポリカーボネートのバイオAVFニードルは如何でしょう?15Gのみになりますが....
| Yan | 2008/06/24 1:58 PM |
確かに,YouTubeの映像で見る方は何方も翼状針で「クリッ」と挿入されていますね。

今のところV側は,血管が彎曲している関係上,手前に向かって挿入する形ですので,翼状針だと羽根を掴み難そう・・・そもそも「血管が太くてゴロゴロと動く」事が問題でして,入るときは1秒でスルッと行くのですが。

以前「ポリカーボネートの15Gは,肉厚が有りすぎて意外に内径が細かった(http://blog.yan-hd.net/?eid=607924)」とありましたが,統一コードになっても外径基準ですから事情は同じでしょうか?しかし,写真で見る限り,痛そう・・・
| zero | 2008/06/24 7:01 PM |
ポリカーボネートの15Gは、スチールの15Gの比較のつもりで書いております。16Gのダルニードルを使っているなら血流的にはポリカーボネートの15Gで問題ないでしょう。しかし、太いですから痛いかな?
ペインレスニードルは試しましたか?
| Yan | 2008/06/24 7:44 PM |
内径はそこそこと言うことですね。了解です。

ペインレスは使ったことありませんが,技士さんの話では,ツルッと滑りやすい事,割高なことを考えて,使わなくなったそうです。
| zero | 2008/06/24 10:14 PM |
 YANさん教えて下さい. 
 人工血管へのボタンホール穿刺を止めたのは,感染が理由ですか?
 それと,動脈の表在化に挑戦されたことがあればその経験を教えて下さい.
| Fukumura | 2008/07/09 9:33 PM |
感染が理由です。組織化しないThoratecでは針が血管の上を滑り挿入が難しいです。何回も挿入を繰り返すことで感染させてしまったかな? PTFEでは手技の問題でなく患者のシャント管理が問題で感染した思われましたが、人工血管ではボタンホール穿刺を止めました。動脈表在化での挑戦はありません。
| Yan | 2008/07/09 10:00 PM |
動脈表在化でのボタンホール、止めました。

圧が高いので噴出しました。
| kuaskari | 2008/07/11 8:54 PM |
 ボタンホールのV圧が高くなる症例が当院にもあり、同じ様にヘパ生でフラッシュすると靜圧が安定してきます、ハッキリとした原因って何なのでしょう、不思議です。
| MSG | 2008/07/18 11:06 PM |
カニューラ内の凝固です。穿刺と異なって組織を刺激するので血小板が凝集するのでしょうか?サイドホール無しが有効です。
| Yan | 2008/07/19 8:48 AM |
yanさんありがとうございます。サイドホールとは、外筒の側溝の事ですよね?当院ではサイドホールなしの物が無いので早速検討してもらいます。
それから、スライドのかさぶたを採る写真ですが、かさぶたを採る専用の器具があるのでしょうか。
| MSG | 2008/07/19 7:15 PM |
上でもコメントで書きましたが、サイドホール無しの25mmなどの短いタイプは受注生産(注文後3ヶ月になります)です。
痂皮の除去は、普通の無鉤鑷子です。先が尖ってなく痂皮を摘めるものを探してください。痂皮が大きくなった場合は作り直しをしましょう。痂皮摘み取って出血しない程度が理想と思います。
| Yan | 2008/07/19 7:43 PM |
了解しました。またよろしくお願いします。
| MSG | 2008/07/21 10:35 PM |
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